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Et si le Rac 0 ne bénéficiait pas à ceux qui en ont le plus besoin ?

Le Collège des économistes de la santé organisait, le 14 novembre dernier, une matinée sur le Rac 0 dans les locaux de la Mutualité française. L’occasion de faire le point sur la réforme – et ses nombreux effets pervers – qui entrera en application en 2020.

« Le Rac 0, nous trouvions que c’était plutôt une bonne idée. Nous constations depuis des années que la question du reste à charge était un vrai problème pour l’accès aux soins. » Thierry Beaudet, président de la Mutualité française, a souhaité revenir sur la genèse de cette réforme annoncée dès 2017. L’observatoire Place de la santé, mis en place par sa Fédération en septembre 2017 et basé sur les données de l’assurance-maladie, avait largement analysé les conséquences des reste à charge pour les Français et mis l’accent sur les fortes disparités territoriales en la matière. L’observatoire relevait à l’époque qu’un équipement optique standard avec une garantie complémentaire moyenne laissait un Rac de 4 € en Ariège mais de 240 € à Paris.

L’urgence, pointée lors de la présidentielle par le candidat Macron, était de définir des paniers de soins dans trois domaines, optique, dentaire et aides auditives, pour lesquels les remboursements de l’assurance-maladie obligatoire (Amo) étaient devenus « une fiction », selon le président Beaudet.

Une fausse bonne idée ?

La bonne idée se heurte aujourd’hui à la réalité avec le risque d’une croissance des coûts pour les complémentaires et donc d’augmentation des cotisations, ce qui aurait, bien sûr, des conséquences sur l’accès à ces mêmes complémentaires. « Aujourd’hui, on nous demande de ne pas augmenter les cotisations, déplore Thierry Beaudet. Un espèce de « mutuelles bashing » est organisé, selon lequel nous ne jouerions pas le jeu. Cela m’est insupportatble. On ne peut pas raisonner de manière macro-économique. Certaines mutuelles, celles qui ont dans leur portefeuille 70 % de seniors, vont être très largement impactées par cette réforme… »

De plus, si les cotisations ont augmenté ces dernières années, c’est bien parce que, depuis 2003, les complémentaires ont été largement taxées, a souhaité rapeller le porte-parole de la Mutualité. Ces taxes représentent aujourd’hui 13,27 % du montant des cotisations. Et à l’issue du prochain Plfss, elles seront portées à 14,08 %. Un mois et demi de cotisations sont aujourd’hui consacrées aux impôts.

 « Il y a deux ans, le passage du forfait hospitalier de18 à 20 euros avait représenté un coût pour les complémentaires de 180 millions d’euros. Si, à chaque Plfss, l’Etat rajoute 200 millions d’euros aux complémentaires, on ne va pas s’en sortir, martèle le président de la Fnmf.  Nous voulons croire que nous pourrons absorber le Rac 0 dans le cadre normal de l’augmentation mécanique des dépenses de santé et cela, si l’Etat ne nous rajoute pas l’équivalent d’un forfait hospitalier chaque année. »

Les effets pervers du Rac 0 

Destiné à permettre un meilleur accès aux soins, le Rac 0 risque pourtant de ne pas bénéficier à ceux qui justement en ont le plus besoin : d’abord 5 % de Français (14 % des chômeurs) n’ont pas de couverture complémentaire et sont donc exclus de fait du dispositif. D’autre part, les petits contrats mutualistes, ceux souscrits par les Français qui ont le moins de ressources, vont perdre leur caractère « responsable », n’offrant pas les paniers de soins minima requis dans le cadre de la réforme. Leur prix risquent de croître, soit par l’augmentation liée au nouveau panier de soins couverts, soient parce qu’ils seront taxés au prix fort des contrats non responsables.

Quand à la refonte du dispostif Cmu-c/Acs  dans la Cmu contributive, elle ne réglera pas tout. Beaucoup de Français ne recourent pas à ce dispositif, soit parce qu’ils ne le connaissent pas, soit parce qu’il est trop complexe, soit parce que « les personnes ne veulent pas se retrouver enfermées dans des dispositifs stigmatisants et leur collant sur le dos une étiquette de pauvres, de patients de seconde zone ou pire se voir opposer des refus de soins », dénonce Thierry Beaudet.

Marianne Cornu-Pauchet, directrice du fonds Cmu, le confirme : «L’extension de la CMU-C permettra aux personnes qui sont aujourd’hui éligibles à l’ACS de bénéficier des prestations de la CMU-C sans restes à charge. Avec les paniers de soins CMU-C (dont le contenu intégrera celui des paniers de soins 100% santé), les personnes auront accès à des soins prothétiques dentaires, à des lunettes, à des audioprothèses, mais également à des dispositifs médicaux (fauteuil roulant,…) sans reste à charge. C’est un vrai progrès pour les bénéficiaires de l’actuelle ACS qui, jusque-là, avaient des restes à charge plus ou moins importants sur ces postes. La réforme de la CMU-C ne règle cependant pas le problème des restes à charge sur les dispositifs médicaux qui ne font pas partie du panier de soins CMU‑C (par exemple, les semelles orthopédiques, les postiches,…). Ce panier, défini en 2002 et non actualisé depuis, pose la question de l’évolution des paniers de soins et de leur adéquation avec les besoins en santé des futurs bénéficiaires de la CMU‑C contributive, en particulier les titulaires de l’AAH et de l’ASPA. La solution consiste à réexaminer ce panier». 

Effets de seuils

De plus, il est à craindre également que la  réforme ne crée des effets de seuil pour les personnes dont les revenus sont juste au-dessus de ceux permettant d’obtenir la Cmu-c, en particulier les contrats individuels des retraités modestes qui n’auront pas les moyens d’accéder à des complémentaires aux cotisations élevées. 

Enfin, selon Carine Franc, chercheuse en sciences économiques à l’Inserm : « Comme les complémentaires ne vont plus pouvoir se différencier par leurs paniers de soins, la concurrence entre organismes complémentaires se fera sur le prix, avec un risque de  sélectionner les bénéficiaires les plus rentables… Les  surcomplémentaires non responsables vont se développer. Quid alors de l’équité et de l’égalité ? Comment faire en sorte que ce Rac 0 ne soit pas en fait une fausse bonne idée ? »

Combien va coûter la réforme aux complémentaires ?

Selon Didier Balsan, expert référent à la Direction santé de la Mutualité française, Le Rac 0 devrait coûter un peu moins de 200 millions d’euros aux complémentaires.

+ 320 millions d’euros de plus pour le dentaire et + 269 millions pour les aides auditives, avec une augmentation de plus de 38 % des personnes équipées.

Les complémentaires devraient, en revanche, faire des économies en optique, d’une part par le passage du plafonnement des montures de 150 à 100 euros (- 165 millions d’euros) et une économie de 280 millions d’euros si le recours à l’offre dite du « 100 % santé » était de l’ordre de 20 %. Ce dernier chiffre impliquant un fort degré d’incertitudes.

La réforme du Rac 0 pourrait donc coûter aux complémentaires 144 millions d’euros. La revalorisation des actes de soins conservateurs devraient quant à elle, entraîner un coût de 180 millions d’euros.  

Anne-Marie Thomazeau
Rédactrice en chef adjointe du magazine Viva, Anne-Marie Thomazeau est spécialisée dans la protection sociale et l’économie de la santé.

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