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« Des rallonges pour l’hôpital insuffisantes » Daniel Benamouzig, sociologue spécialiste des politiques de santé (CNRS-Sciences Po)

En pleine crise de l’hôpital public, le prochain directeur de la Chaire Santé de Sciences Po*, Daniel Benamouzig, donne ici son point de vue sur la grave crise du système de santé français : des moyens financiers insuffisants pour l’hôpital, des hospitaliers prisonniers de logiques gestionnaires, une organisation au parcours de soins qui tarde à se mettre en place ; et, en médecine de ville, un empilement de dispositifs qui rend l’ambition d’une meilleure coordination (CPTS…) illisible pour les patients. 

– Comment analysez-vous la crise sans précédent que traverse l’hôpital public aujourd’hui ?

L’hôpital public est aujourd’hui confronté à une crise de grande ampleur, qui mobilise toutes ses catégories de personnel. Cette crise porte bien-sûr sur les moyens, en termes de revenus pour les personnels comme de capacité de travail. Et cette situation fait suite à une dégradation, visible depuis plusieurs années, en grande partie liée aux exigences de maîtrise budgétaire qu’ont cristallisé les effets de la T2A dans certains établissements. 

Mais derrière une crise de moyens, se cache une crise plus profonde. Le modèle hospitalier existant, construit dans les décennies d’après-guerre pour faire face à des épisodes de soins aigus, ne tient plus. Il doit être repensé : de nouveaux modèles doivent s’articuler à des pratiques médicales modernes, transversales, orientées vers la santé publique et la prévention en amont, et vers des parcours fluides en aval. Des évolutions qui doivent être mises en œuvre à travers l’idée de parcours de soins. 

Mais, pour l’heure, les principes même de l’organisation interne de l’hôpital ont peu évolué. L’hôpital ne faisait d’ailleurs pas partie des derniers trains de réformes, dans « ma santé 2022 » en particulier. Les transformations indispensables à l’avenir exigent que les médecins hospitaliers inventent de nouveaux modèles d’organisation et de pratiques, les expérimentent, les diffusent lorsqu’ils conviennent. Or les médecins sont marginalisés et souvent prisonniers de logiques gestionnaires, qu’ils subissent. Le système hospitalier craque, sans donner pour l’instant de véritables directions, ni même souvent d’espoir. A une crise de moyens s’ajoute en somme la crise de vocation de l’hôpital public. 

– Que pensez-vous de la réponse du gouvernement qui ne satisfait pas les hospitaliers, au point d’en arriver à la démission de plus de 1000 chefs de service ?

Les rallonges budgétaires décidées par le gouvernement face au mouvement social des personnels hospitaliers offrent un peu d’oxygène pour les mois à venir, peut-être tout autant au gouvernement qu’aux établissements de santé eux-mêmes. Mais, si ces nouveaux financements vont se traduire par des investissements, des équipements et des améliorations, ils ne permettent pas d’engager les transformations à mettre en œuvre. A vrai dire, ils ne conduisent même pas encore à les envisager. Personne ne sait comment l’avenir de l’hôpital sera imaginé à une échéance réaliste et utile. Ce travail collectif est devant nous.

– Le système de santé est en tension avec, en outre, le problème des déserts médicaux en médecine de ville. Quel regard portez-vous sur la réponse du gouvernement : les CPTS et les hôpitaux de proximité ?

En réponse à la pénurie médicale, de nombreux dispositifs, dont les CPTS et les hôpitaux de proximité, visent à encourager des formes de pratiques plus coordonnées. Ces changements sont en train d’intervenir dans nos territoires. Non sans complexité, car les dispositifs imaginés au fil des réformes ont tendance à se superposer, sans toujours très bien s’articuler entre eux. Ce qui rend parfois la coordination entre professionnels, pour les patients et leurs familles, à peu près illisible. Le défi de la coordination reste posé. 

– Le gouvernement a décidé de ne pas compenser les exonérations de charge à la Sécurité sociale, ce qui revient à une étatisation rampante de la Sécurité sociale. Comment voyez-vous cela ?

D’une manière générale, cette tendance ne me choque pas : elle correspond à l’idée selon laquelle la santé est un droit pour tous, jugé plus universel aujourd’hui qu’il y a encore peu de temps. Il n’en reste pas moins que cette étatisation est peu débattue. Ce passage d’un modèle « bismarckien », financé par des cotisations sociales adossées aux revenus du travail, à un modèle plus « beveridgien », financé par l’impôt, se fait silencieusement. La démocratie sociale est, ici aussi, en retrait, en termes de débat public, ce qui est regrettable.

*La Chaire santé de Sciences Po a été fondée par Didier Tabuteau en 2006 qui l’a dirigée jusqu’en 2018. Depuis, après Gilles Duhamel (2018-2020), Daniel Benamouzig vient d’être désigné pour reprendre sa direction. 

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